O que o TJMG decide sobre responsabilidade de plano de saúde por negativa de cobertura?

O TJMG trata a relação com a operadora, em regra, como de consumo e examina a negativa à luz da boa-fé objetiva e da função social do contrato. A responsabilidade que as câmaras cíveis costumam aplicar à operadora é a objetiva do art. 14 do CDC, desde que haja recusa ilícita, dano e nexo. Autogestão fica fora do CDC, na linha da Súmula 608 do STJ.

Cobertura e recusa. Quando o procedimento é indicado pelo médico assistente e a recusa é considerada injusta (urgência/emergência, tratamento essencial, home care em dependência grave, plásticas reparadoras pós-bariátrica), o tribunal condena a operadora a custear ou a reembolsar. Carência não obsta atendimento de urgência ou emergência após 24 horas da vigência, com base no art. 12, V, “c”, e no art. 35-C da Lei 9.656/1998, alinhado à Súmula 597 do STJ. Exemplo: TJMG, Apelação Cível 1.0000.26.216231-6/001.

Onde a operadora não responde. Sem prova de negativa, omissão ou falha da rede, o reembolso de clínica particular não credenciada e o dano moral são afastados: TJMG, Apelação Cível 1.0000.26.042055-9/001.

Dano moral. Há divergência de tom nas ementas, mas o eixo recente é: a recusa indevida não gera, por si só, dano moral in re ipsa; exige repercussão que ultrapasse o mero inadimplemento (angústia em urgência, persistência após liminar, tratamento essencial). Isso coincide com o STJ, Tema 1365, REsp 2197574. Há voto vencido no sentido de indenizar sempre que a recusa injusta repercute no psiquismo: TJMG, Apelação Cível 1.0000.25.306971-0/002. Em urgência com descumprimento de liminar, o dano moral foi reconhecido: TJMG, Apelação Cível 1.0000.24.222470-7/002.

Pós-bariátrica. O tribunal aplica o STJ, Tema 1069, REsp 1870834: plástica reparadora/funcional indicada pelo assistente é de cobertura obrigatória; dúvida estética admite junta médica. Ver TJMG, Apelação Cível 1.0000.26.188400-1/001 e TJMG, Apelação Cível 1.0000.26.448164-9/001.

Home care. A negativa ou a tentativa de suspender atendimento domiciliar integral em dependência total é aferida pela boa-fé e pela função social: TJMG, Apelação Cível 1.0000.22.286969-5/003.

A busca no TJMG veio por relevância, não por data. A Súmula 469 do STJ está cancelada; use a 608. A Súmula 302 do STJ (vedação a limite temporal de internação) permanece ativa.

Se quiser, recorto por tipo de procedimento (oncológico, TEA, rol da ANS, medicamento) ou monto um quadro de teses para peça.

Com base em acórdãos recentes localizados na jurisprudência do TJMG (busca por relevância, não necessariamente por data — os resultados abaixo variam de 2022 a 2023), o Tribunal mineiro consolidou um entendimento bastante uniforme sobre a responsabilidade civil das operadoras de plano de saúde na negativa de cobertura. Em síntese:

1. Regra geral: negativa indevida gera responsabilidade civil e dano moral

O TJMG reafirma, em diversos julgados, que a caracterização do dever de indenizar exige a presença dos três requisitos clássicos da responsabilidade civil — ato ilícito, dano e nexo de causalidade — e que a recusa injustificada de cobertura configura justamente esse ato ilícito, por representar falha na prestação do serviço:

• "É pacífica a jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (TJMG, Apelação Cível 1.0000.22.164633-4/002; TJMG, Apelação Cível 1.0000.21.227040-9/002 — este último envolvendo negativa de tratamento para COVID-19; TJMG, Apelação Cível 1.0000.23.034133-1/001).
• Em caso envolvendo home care: "A recusa indevida de plano de saúde à cobertura de tratamento médico enseja dano moral in re ipsa ao segurado, conforme jurisprudência consolidada do STJ (...) resta caracterizada a responsabilidade civil do plano de saúde pelo dano moral indenizável" (TJMG, Apelação Cível 1.0439.20.001999-0/002).
• Em caso de câncer de pâncreas com negativa de procedimentos de urgência: "A negativa de cobertura reputada indevida configura falha na prestação do serviço suscetível de imputação de responsabilidade civil ao fornecedor, conforme remansosa jurisprudência vinculada ao tema" (TJMG, Apelação Cível 1.0000.22.122035-3/001).
• Tratamento indispensável à saúde: "O objeto do contrato é a saúde, bem maior da vida e corolário da dignidade humana (...). A negativa do plano de saúde em cobrir tratamento indispensável à saúde da segurada gera dano moral indenizável" (TJMG, Apelação Cível 1.0000.23.078460-5/001, citando também STJ, AgInt no AREsp 1.014.782/AC quanto à vedação de limitar o tipo de tratamento indicado por médico).

2. Reembolso quando o segurado busca médico não credenciado após negativa indevida

Quando a operadora nega indevidamente a cobertura e o paciente opta por realizar o procedimento com profissional não credenciado, o TJMG entende que "deve haver o custeio integral, facultando-se à paciente a concretização do tratamento com médico não credenciado, mediante o reembolso das despesas efetuadas, limitado ao valor que o plano pagaria para os médicos referenciados" (TJMG, Apelação Cível 1.0000.22.164633-4/002).

3. Quando NÃO há responsabilidade civil: negativa legítima é exercício regular de direito

O Tribunal também reconhece limites: nem toda negativa é abusiva. Quando a recusa está amparada em cláusula contratual regular e nas resoluções da ANS, sem comprovação de que o procedimento fora do rol seja imprescindível, não há ilícito nem dano moral:

• "A negativa da cobertura do tratamento vindicado, pela operadora do plano de saúde, embasada no contrato firmado pelas partes e nas resoluções da ANS (...), não caracteriza recusa indevida nem induz a ocorrência de dano moral passível de reparação" (TJMG, Apelação Cível 1.0000.22.093619-9/001, caso de tratamento multidisciplinar para paralisia cerebral).
• Em ação civil pública sobre equipamento (neuronavegador) fora do rol da ANS, sem prova de eficácia imprescindível: "NEGATIVA DE CUSTEIO. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. RESPONSABILIDADE CIVIL DE INDENIZAR POR DANO MORAL. INOCORRÊNCIA" (TJMG, Apelação Cível 1.0000.21.267930-2/001).
• Já quando o segurado comprova cumprir as diretrizes de utilização de procedimento previsto no rol da ANS (caso de implante de prótese TAVI), reconhece-se o dever de custeio nos limites da tabela, mas sem dano moral pela "mera negativa" quando a controvérsia era técnica/legítima (TJMG, Apelação Cível 1.0000.22.272772-9/001).

4. Critérios do quantum indenizatório

Nos casos em que reconhece o dano moral, o TJMG fixa a indenização observando proporcionalidade e razoabilidade, "sem proporcionar exagerada compensação à vítima, e ainda significar reprimenda, em caráter pedagógico, ao causador do prejuízo" (TJMG, Apelação Cível 1.0439.20.001999-0/002; no mesmo sentido, TJMG, Apelação Cível 1.0000.22.122035-3/001 e TJMG, Apelação Cível 1.0000.19.074278-3/001, este último tratando também de juros de mora sobre o valor da reparação extrapatrimonial).

Pano de fundo normativo/sumular que embasa essas decisões

Os julgados do TJMG dialogam com entendimento consolidado do STJ, notadamente:

• Súmula 608 do STJ: aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (a antiga Súmula 469 do STJ, no mesmo sentido, está cancelada, não devendo ser citada);
• Súmula 302 do STJ: é abusiva a cláusula que limita no tempo a internação hospitalar do segurado;
• Súmula 597 do STJ: é abusiva a cláusula de carência para urgência/emergência que ultrapasse 24 horas da contratação.

Sobre a extensão do rol da ANS, vale registrar que o STJ tem tese recentíssima em repetitivo — STJ, Tema 1316, REsp 2168627 (julgado em 05/03/2026) — fixando parâmetros para a análise judicial de cobertura de tratamentos não elencados no rol (à luz da Lei nº 14.454/2022 e da ADI 7265 do STF), o que tende a orientar também o TJMG nos casos de negativa fundada em ausência de previsão no rol da ANS.

Em resumo: o TJMG segue a linha de que a negativa de cobertura, quando abusiva/injustificada (tratamento urgente, indispensável ou já previsto contratual/regulatoriamente), configura falha na prestação do serviço e gera responsabilidade civil objetiva da operadora, com dano moral presumido (in re ipsa) nos casos mais graves; mas, quando a recusa está regularmente amparada em cláusula contratual e nas normas da ANS (sem prova de imprescindibilidade do tratamento fora do rol), o Tribunal afasta a responsabilização por entender configurado exercício regular de direito.

Responsabilidade de plano de saúde por negativa de cobertura — entendimento do TJMG

A jurisprudência do Tribunal de Justiça de Minas Gerais é consolidada e uniforme quanto aos pontos centrais da matéria. Veja os principais vetores decisórios:

1. Responsabilidade objetiva da operadora

O TJMG aplica a responsabilidade objetiva do art. 14 do CDC às operadoras de planos de saúde, bastando a comprovação do inadimplemento contratual (recusa de cobertura), do dano e do nexo causal — dispensando-se a discussão de culpa. Foi o que decidiu a 10ª Câmara Cível, ao confirmar a condenação de operadora por negativa de cirurgia emergencial sob pretexto de carência, afastando a cláusula em razão do art. 35-C, I e II, da Lei nº 9.656/98 (TJMG, 5011815-02.2020.8.13.0702, 10ª Câmara Cível, Rel. Claret de Moraes, j. 23/09/2025).

No mesmo sentido, a 17ª Câmara Cível reconheceu dano moral pela negativa de cirurgia cardíaca essencial, afirmando que "inexistem causas excludentes de responsabilidade previstas no art. 14, § 3º, do CDC" quando a recusa é ilícita (TJMG, 5062287-96.2023.8.13.0024, 17ª Câmara Cível, Rel. Amauri Pinto Ferreira, j. 14/05/2025).

2. Dano moral: predominância do "in re ipsa", mas com câmaras exigindo prova de abalo

Há duas correntes convivendo nas câmaras cíveis mineiras:

• Corrente majoritária (dano presumido): a negativa indevida de cobertura em situação de urgência/emergência gera dano moral in re ipsa, dispensada prova específica do abalo psicológico, por atingir diretamente a dignidade e a integridade do consumidor fragilizado pela doença (TJMG, 5026848-20.2023.8.13.0672, 15ª Câmara Cível, Rel. Paulo Fernando Naves de Resende; TJMG, 5062287-96.2023.8.13.0024, 17ª Câmara Cível).
• Corrente que exige extrapolação do mero dissabor: algumas câmaras (a exemplo da 21ª) condicionam a indenização à demonstração de que a recusa causou efetivo agravamento da saúde ou abalo psicológico que transcenda o simples descumprimento contratual — embora, na prática, reconheçam facilmente essa prova quando há criança enferma ou diligências administrativas exaustivas para obter o tratamento (TJMG, 5122700-41.2024.8.13.0024, 21ª Câmara Cível, Rel. Marcelo de Oliveira Milagres, j. 25/02/2026).

3. Solidariedade entre integrantes da cadeia de fornecimento

O TJMG estende a responsabilidade a todos os elos da cadeia de prestação de serviços de saúde, com base na Súmula 608/STJ e nos arts. 7º, parágrafo único, e 25, § 1º, do CDC:

• Hospital credenciado responde solidariamente com a operadora quando integra a rede e assume perante o consumidor a obrigação de viabilizar autorizações (TJMG, 5026848-20.2023.8.13.0672, 15ª Câmara Cível);
• Administradora de benefícios também responde solidariamente por integrar a cadeia de consumo, ainda que não tenha ingerência técnica sobre a cobertura (TJMG, 5005563-62.2022.8.13.0362, 16ª Câmara Cível, Rel. Gilson Soares Lemes, j. 11/03/2026);
• Cooperativas do sistema Unimed respondem entre si pela teoria da aparência, já que se apresentam ao mercado como marca única, sendo inoponíveis ao consumidor questões internas de intercâmbio (TJMG, 5122700-41.2024.8.13.0024, 21ª Câmara Cível).

4. Situações específicas de recusa considerada abusiva

• Negativa fundada em carência contratual para procedimentos de urgência/emergência (art. 35-C, Lei 9.656/98);
• Negativa fundada em limitação geográfica, quando o contrato prevê cobertura nacional em urgência/emergência;
• Negativa de cirurgia reparadora pós-bariátrica com natureza funcional, por força do Tema Repetitivo 1.069/STJ (TJMG, 5005563-62.2022.8.13.0362, 16ª Câmara Cível);
• Negativa de procedimento com indicação médica expressa (ex.: retirada de tumor), quando a operadora tenta substituir o critério clínico por interpretação restritiva de cláusula (TJMG, 5034394-92.2022.8.13.0145, 13ª Câmara Cível, Rel. José de Carvalho Barbosa, j. 01/08/2025).

Limitações a considerar na peça

Todos os julgados acima são acórdãos de câmaras cíveis do TJMG — autoridade orientativa, não vinculante, e sujeitos a divergência entre câmaras quanto à necessidade de prova do abalo moral. Para reforçar a tese em petição, recomendo casar esses precedentes mineiros com os paradigmas do STJ citados nos próprios acórdãos (Súmula 608/STJ, Tema Repetitivo 1.069/STJ e a jurisprudência consolidada da 3ª e 4ª Turmas sobre dano moral por negativa de cobertura), que têm força persuasiva superior.

O Tribunal de Justiça de Minas Gerais adota o entendimento de que a recusa indevida de cobertura para procedimentos, terapias ou medicamentos prescritos pelo profissional médico assistente constitui abusividade e falha na prestação do serviço, ensejando a imposição da obrigação de fazer ou o dever de ressarcimento integral das despesas suportadas pelo beneficiário. TJMG, Apelação Cível 1.0000.25.076160-8/001, Rel. Des. Evandro Lopes... TJMG, Apelação Cível 1.0000.25.395983-7/001, Rel. Des. Cláudia Maia,...

Nesse sentido, confira-se o entendimento do Tribunal de Justiça de Minas Gerais:

TJMG, Apelação Cível 1.0000.25.395983-7/001, Rel. Des. Cláudia Maia,...Abrir fonte

Apelação Cível 1.0000.25.395983-7/001 — TJMG, 14ª Câmara Cível, Rel. Des. Cláudia Maia, j. 29/01/2026

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MÉDICO. ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT). RECUSA INDEVIDA - DANO MATERIAL - REEMBOLSO INTEGRAL - DANO MORAL - CABIMENTO. - Em se tratando de contrato de prestação de serviços médico-hospitalares, sendo o procedimento médico indicado imprescindível para o tratamento de saúde do beneficiário, é absolutamente nula a cláusula que exclui o próprio objeto contratual. - O STJ firmou entendimento no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado para a cura dessas doenças, atribuindo como ilícita a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente. - Deve ser reconhecido o direito ao reembolso integral das despesas comprovadamente efetuadas pelo beneficiário em decorrência de recusa indevida do plano de saúde. - A negativa de cobertura de procedimento médico por parte de plano de saúde configura fato do serviço e gera dano moral indenizável, visto sua perniciosa repercussão nos direitos da personalidade do contratante. (TJMG - Apelação Cível 1.0000.25.395983-7/001, Relator(a): Des.(a) Cláudia Maia , 14ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 29/01/2026, publicação da súmula em 30/01/2026)

Ademais, a corte estadual consolida a orientação de que a negativa injustificada de cobertura extrapola o mero descumprimento contratual e gera dano moral indenizável, tendo em vista o agravamento da aflição psicológica e a violação aos direitos da personalidade do paciente diante da vulnerabilidade de seu estado de saúde. TJMG, Apelação Cível 1.0000.25.076160-8/001, Rel. Des. Evandro Lopes... TJMG, Apelação Cível 1.0000.22.122035-3/001, Rel. Des. Domingos Coelh...

O TJMG, em linhas gerais, entende que:

• A negativa é abusiva quando o tratamento foi prescrito pelo médico assistente e é necessário ao quadro clínico, especialmente se a operadora se baseia apenas na ausência do procedimento no rol da ANS. No TJMG, Apelação Cível 51080823320208130024, 2023, foi determinada a cobertura de bomba de insulina para diabetes. 1

• Em situações de urgência ou emergência, a recusa pode gerar obrigação de custeio ou reembolso, ainda que exista discussão sobre carência. No TJMG, Apelação Cível 50099823820238130024, 2024, a negativa de tratamento emergencial para câncer foi considerada abusiva. 5

• O dano moral não é automático em todos os casos. Há condenação quando a recusa provoca sofrimento psíquico relevante, agrava a situação clínica ou atinge a dignidade do paciente. No TJMG, Apelação Cível 52037661420228130024, 2026, a negativa de cirurgia reparadora pós-bariátrica resultou em indenização. 3

• Por outro lado, o Tribunal também afasta o dano moral quando há apenas divergência interpretativa contratual ou regulatória, sem demonstração de agravamento da saúde ou lesão efetiva a direito da personalidade. No TJMG, Apelação Cível 50008499320258130349, 2026, foi mantida a obrigação de custeio, mas afastada a indenização moral. 9

Síntese: a operadora pode ser responsabilizada pelo custeio do tratamento e, conforme as circunstâncias concretas, por danos morais. A análise costuma considerar a indicação médica, a urgência, a essencialidade do procedimento, a justificativa da negativa e os efeitos concretos sobre o paciente.

Confira as citações e o inteiro teor dos julgados antes de utilizá-los profissionalmente.