O que o TJMG decide sobre responsabilidade de plano de saúde por negativa de cobertura?

Responsabilidade de plano de saúde por negativa de cobertura: o que o TJMG decide

Esta é uma amostra de acórdãos de dezembro de 2024 a novembro de 2025, colhida em duas buscas. Não é um levantamento exaustivo, e a busca do TJMG não ordena por data. Os trechos que li são ementas parciais.

1. O rol da ANS é tratado como exemplificativo

As câmaras aplicam o art. 10, §§ 12 e 13, da Lei 9.656/98, com a redação da Lei 14.454/2022. Para elas, o rol é só "referência básica". A ausência do procedimento no rol não basta para justificar a recusa quando há prescrição do médico assistente. Exemplos:

• Medicamento oncológico: TJMG, Apelação Cível 1.0000.24.318667-3/003 (10ª Câmara Cível, 04/11/2025). Reconheceu ilicitude da recusa e dano moral.
• Fármaco importado: TJMG, Apelação Cível 1.0000.21.201695-0/003 (2ª Câmara Cível, 04/11/2025). A Anvisa havia autorizado a importação e a Corte determinou o fornecimento.
• Escetamina (Spravato): TJMG, Apelação Cível 1.0000.24.473108-9/002 (11ª Câmara Cível, 05/11/2025).
• Home care: TJMG, Apelação Cível 1.0000.22.062626-1/006 (9ª Câmara Cível, 22/07/2025) e TJMG, Apelação Cível 1.0000.22.121278-0/002 (18ª Câmara Cível, 06/05/2025). Tratam a internação domiciliar como desdobramento da internação hospitalar e consideram ilegal a cláusula de exclusão.
• Terapias multidisciplinares: TJMG, Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.24.374165-9/001 (1ª Câmara Cível, 23/04/2025). Em caso de transtornos do desenvolvimento, a recusa fundada só na falta de previsão no rol foi considerada abusiva.
• Uso off label: TJMG, Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.24.481002-4/001 (12ª Câmara Cível, 27/03/2025). Admitiu o uso quando há evidência científica e não há alternativa eficaz no rol.

Há divergência. O acórdão TJMG, Apelação Cível 1.0000.22.220365-5/004 (7ª Câmara Cível, 10/12/2024) traz um voto vencido (V.V.) cuja ementa afirma "rol da ANS taxativo" em caso de home care sem previsão contratual. A ementa que li está truncada e não permite dizer qual foi o resultado final.

2. Cirurgias e procedimentos prescritos

• Cirurgia plástica reparadora: a recusa é ilegítima quando o procedimento não é meramente estético. Ver TJMG, Apelação Cível 1.0000.24.411632-3/001 (após bariátrica) e TJMG, Apelação Cível 1.0000.21.192236-4/004, ambas da 14ª Câmara Cível, 12/12/2024.
• Órteses e próteses: a negativa de material indicado pelo médico para a cirurgia é ilícita quando o ato cirúrgico tem cobertura. Ver TJMG, Apelação Cível 1.0000.24.478215-7/001 (17ª Câmara Cível, 11/12/2024) e TJMG, Apelação Cível 1.0000.24.182580-1/004 (10ª Câmara Cível, 14/10/2025).
• Demora injustificada: equivale à negativa. Ver TJMG, Apelação Cível 1.0000.24.387398-1/001 (17ª Câmara Cível, 11/12/2024).
• Urgência e reembolso: a recusa de cobertura em urgência leva ao reembolso e à indenização. Ver TJMG, Apelação Cível 1.0000.23.003323-5/002 (14ª Câmara Cível, 12/12/2024). Em outro caso, o reembolso segue a tabela praticada pelo plano: TJMG, Apelação Cível 1.0000.24.283547-8/001 (17ª Câmara Cível, 11/12/2024).

3. Dano moral: a regra é a indenização, com exceções

• Posição predominante: a recusa indevida agrava a aflição e a angústia do beneficiário e gera dano moral. Alguns julgados dizem que o dano é in re ipsa (TJMG, Apelação Cível 1.0000.24.283547-8/001). Outros o reconhecem como fato do serviço (TJMG, Apelação Cível 1.0000.21.192236-4/004) ou pela agravação do sofrimento em tratamento oncológico (TJMG, Apelação Cível 1.0000.24.438368-3/001).
• Posição divergente: em TJMG, Apelação Cível 1.0000.23.266633-9/002 (5ª Câmara Cível, 12/12/2024), a "mera negativa" não gerou dever de indenizar. A ementa diz que a parte não comprovou sofrimento grave. O tratamento com antineoplásico foi mesmo assim determinado. O mesmo se vê no voto vencido de TJMG, Apelação Cível 1.0000.22.220365-5/004, que afastou o dano moral por falta de prova.
• Quantum: os julgados repetem os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, com atenção à gravidade da lesão, à culpa e à condição das partes.

4. Base normativa e precedentes do STJ que o TJMG invoca

• CDC: aplica-se aos planos de saúde (Súmula 608 do STJ), salvo os de autogestão. A Súmula 469 do STJ foi cancelada e não deve ser citada.
• Súmula 597 do STJ: é abusiva a carência para urgência e emergência acima de 24 horas.
• Súmula 302 do STJ: é abusiva a limitação temporal de internação.
• Tema 1316 do STJ (STJ, Tema 1316, REsp 2168627, julgado em 05/03/2026): o repetitivo aplica de imediato a Lei 14.454/2022 aos contratos anteriores e trata da bomba de insulina, com base nos parâmetros da ADI 7265 do STF. Não localizei acórdão do TJMG posterior a ele que o aplique. Ele pode influenciar os casos de tratamento fora do rol.
• Superados: os Temas 80, 201, 228 e 333 constam como cancelados e não servem como tese vigente.

Ressalvas

• Minha busca com filtro de data (2025 em diante) e ordenação por recência não devolveu nada. Isso se deve, ao que indica, a uma limitação da busca do TJMG. Por isso, os resultados vêm por relevância.
• Não li o inteiro teor dos acórdãos. Antes de citar em peça, confira em cada um o resultado e a fundamentação.
• Posso refinar por tema: home care, TEA, oncologia, bariátrica, reajuste ou valor médio de indenização.

O TJMG trata a relação com a operadora, em regra, como de consumo e examina a negativa à luz da boa-fé objetiva e da função social do contrato. A responsabilidade que as câmaras cíveis costumam aplicar à operadora é a objetiva do art. 14 do CDC, desde que haja recusa ilícita, dano e nexo. Autogestão fica fora do CDC, na linha da Súmula 608 do STJ.

Cobertura e recusa. Quando o procedimento é indicado pelo médico assistente e a recusa é considerada injusta (urgência/emergência, tratamento essencial, home care em dependência grave, plásticas reparadoras pós-bariátrica), o tribunal condena a operadora a custear ou a reembolsar. Carência não obsta atendimento de urgência ou emergência após 24 horas da vigência, com base no art. 12, V, “c”, e no art. 35-C da Lei 9.656/1998, alinhado à Súmula 597 do STJ. Exemplo: TJMG, Apelação Cível 1.0000.26.216231-6/001.

Onde a operadora não responde. Sem prova de negativa, omissão ou falha da rede, o reembolso de clínica particular não credenciada e o dano moral são afastados: TJMG, Apelação Cível 1.0000.26.042055-9/001.

Dano moral. Há divergência de tom nas ementas, mas o eixo recente é: a recusa indevida não gera, por si só, dano moral in re ipsa; exige repercussão que ultrapasse o mero inadimplemento (angústia em urgência, persistência após liminar, tratamento essencial). Isso coincide com o STJ, Tema 1365, REsp 2197574. Há voto vencido no sentido de indenizar sempre que a recusa injusta repercute no psiquismo: TJMG, Apelação Cível 1.0000.25.306971-0/002. Em urgência com descumprimento de liminar, o dano moral foi reconhecido: TJMG, Apelação Cível 1.0000.24.222470-7/002.

Pós-bariátrica. O tribunal aplica o STJ, Tema 1069, REsp 1870834: plástica reparadora/funcional indicada pelo assistente é de cobertura obrigatória; dúvida estética admite junta médica. Ver TJMG, Apelação Cível 1.0000.26.188400-1/001 e TJMG, Apelação Cível 1.0000.26.448164-9/001.

Home care. A negativa ou a tentativa de suspender atendimento domiciliar integral em dependência total é aferida pela boa-fé e pela função social: TJMG, Apelação Cível 1.0000.22.286969-5/003.

A busca no TJMG veio por relevância, não por data. A Súmula 469 do STJ está cancelada; use a 608. A Súmula 302 do STJ (vedação a limite temporal de internação) permanece ativa.

Se quiser, recorto por tipo de procedimento (oncológico, TEA, rol da ANS, medicamento) ou monto um quadro de teses para peça.

Em linhas gerais, o TJMG trata a negativa de cobertura como uma questão de consumo e costuma responsabilizar a operadora quando a recusa é injustificada. Mas dois precedentes vinculantes recentes, um do STF (2025) e um do STJ (2026), mudaram bastante o cenário, e o tribunal mineiro está obrigado a segui-los.

A regra de base: negativa sem fundamento é abusiva

O TJMG aplica o CDC aos planos de saúde (exceto autogestão, conforme a Súmula 608 do STJ) e interpreta cláusulas restritivas a favor do consumidor. Quando a doença tem cobertura e o tratamento foi prescrito, a recusa tende a ser considerada abusiva. Um exemplo é o caso de Betim, em que a 14ª Câmara Cível confirmou a condenação de uma operadora. A sentença entendeu que, havendo prescrição médica corroborada por laudos, a operadora não pode negar a cobertura. Há também acórdãos que tratam como ilícita a negativa baseada em procedimento que não tem exclusão específica no contrato. tjmgtjmg

Tratamentos fora do rol da ANS: agora com os critérios do STF

Por muito tempo, várias câmaras do TJMG trataram o rol da ANS como mínimo, e não como limite. A 11ª Câmara, por exemplo, afirmou que o rol constitui um mínimo a ser observado, sem impedir coberturas contratuais mais extensas. tjmg

Esse entendimento hoje precisa se ajustar à ADI 7.265. Nela, julgada em 18 de setembro de 2025, o STF decidiu que o plano deve cobrir tratamento fora do rol quando cumpridos, ao mesmo tempo, cinco requisitos: prescrição médica, ausência de negativa ou análise pendente da ANS, ausência de alternativa adequada no rol, comprovação científica de eficácia e segurança e registro na Anvisa. jusbrasil

O STF também disciplinou a atuação dos juízes. Decisões judiciais sobre o tema devem observar rigorosamente esses critérios, sob pena de nulidade, com consulta ao NATJUS e a outros entes técnicos. Na prática, os tribunais passaram a registrar que a negativa de cobertura fora do rol é legítima quando não demonstrados cumulativamente esses requisitos, cabendo à parte autora comprová-los. lexmljusbrasil

Dano moral: deixou de ser automático

Esse é o ponto de maior mudança. Antes, o TJMG concedia com frequência indenizações na faixa de R$ 8 mil a R$ 10 mil. Mesmo assim, algumas câmaras já ressalvavam que o descumprimento contratual, em princípio, não gera dano moral, salvo repercussão negativa no patrimônio imaterial do consumidor. tjmg

Agora vale o Tema 1.365 do STJ, cujo trânsito em julgado foi informado em 16/04/2026 e que o próprio TJMG divulga em sua página de precedentes qualificados. A tese fixada diz que a simples recusa indevida de cobertura não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo necessário haver outros elementos que mostrem abalo da vítima além do mero aborrecimento. tjmgtjmg

O STJ indicou quando o dano moral continua cabível: situações que vão além da simples negativa, como o cancelamento unilateral indevido do plano e a recusa em casos de urgência ou emergência que agrava o estado de saúde do paciente. Casos como o da criança com doença rara, em que o TJMG entendeu que a negativa colocou em risco a vida do paciente, continuam sendo o perfil típico de condenação. stjtjmg

Na prática

O cenário atual no TJMG fica assim:

• Obrigação de cobrir: continua sendo reconhecida com facilidade para tratamentos dentro do rol ou sem exclusão contratual clara.
• Tratamentos fora do rol: exigem prova técnica robusta dos cinco critérios do STF.
• Dano material: o reembolso de despesas pagas pelo paciente segue sendo devido quando a negativa é ilícita.
• Dano moral: depende de demonstrar, no caso concreto, urgência, agravamento do quadro, risco à vida ou sofrimento relevante.

Não sou advogado, então para um caso específico vale conferir os acórdãos mais recentes da câmara competente. Se quiser, posso buscar decisões do TJMG posteriores ao Tema 1.365 sobre um tipo específico de tratamento, como TEA, home care ou oncológicos.

No TJMG, a linha predominante é a de que a operadora de plano de saúde responde quando a negativa de cobertura é indevida ou abusiva, especialmente se envolve tratamento necessário, urgência/emergência ou procedimento indicado pelo médico. As consequências podem incluir obrigação de custear o tratamento, reembolso de despesas e, conforme as circunstâncias, indenização por dano moral.

Um exemplo recente é a Apelação Cível 1.0000.25.018080-9/001, julgada pela 11ª Câmara Cível em 19/03/2025. O TJMG considerou ilícita a negativa de cirurgia urgente para tratamento de câncer de cólon e afirmou que a operadora responde objetivamente pela negativa indevida, com fundamento no CDC. No caso, também foi reconhecido dano moral reflexo aos familiares da paciente. TJMG

Nos casos de urgência ou emergência, a posição é especialmente rigorosa. Na Apelação Cível 1.0000.23.132195-1/002, julgada em 07/10/2024, a 20ª Câmara Cível entendeu abusiva a negativa de tratamento emergencial de câncer baseada em prazo de carência. Além do reembolso das despesas, reconheceu dano moral e fixou indenização de R$ 10 mil, destacando que a recusa agravou a situação de sofrimento do paciente. TJMG

O tribunal também tem entendido que a operadora, em regra, não pode substituir a indicação do médico assistente quanto ao tratamento adequado. Em fevereiro de 2025, a 11ª Câmara Cível decidiu que, demonstrada por laudo a necessidade do tratamento, a negativa injustificada de procedimento essencial pode obrigar o plano a custeá-lo e gerar reparação moral. TJMG

Há, porém, uma ressalva importante: nem toda negativa posteriormente considerada incorreta gera automaticamente dano moral. Existem julgados do TJMG acompanhando a orientação do STJ de que, quando houver dúvida contratual razoável, cumprimento rápido de decisão judicial e inexistir prova de agravamento da saúde, da dor ou do abalo psicológico, o episódio pode ser tratado como mero inadimplemento contratual, sem indenização extrapatrimonial. TJMG

Assim, a jurisprudência encontrada pode ser sintetizada desta forma:

• Negativa abusiva + tratamento obrigatório: plano deve autorizar ou custear o procedimento.
• Paciente paga por causa da recusa: pode haver reembolso/dano material.
• Urgência ou emergência: cláusulas de carência e limitações contratuais tendem a ser interpretadas de modo mais restritivo contra a operadora. TJMG+1
• Dano moral: é frequentemente reconhecido quando a negativa agrava a aflição, a vulnerabilidade ou o estado de saúde do paciente; não é necessariamente automático em todo descumprimento contratual. TJMG+1

Se você quiser, posso fazer uma pesquisa jurisprudencial mais ampla no TJMG, focada em julgados de 2025–2026, separando por negativa de cirurgia, medicamento, tratamento fora do rol da ANS, home care, terapia ou internação, com número do processo, Câmara, relator e conclusão de cada acórdão.

A jurisprudência do Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG) possui entendimentos consolidados acerca da responsabilidade civil das operadoras de plano de saúde em casos de negativa indevida de cobertura médica, estruturados sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor e da legislação setorial de saúde suplementar:

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1. Responsabilidade objetiva e limites da atuação da operadora

O TJMG assenta que a relação contratual entre o usuário e a operadora é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, aplicando-se a responsabilidade civil objetiva por vício ou defeito na prestação dos serviços (art. 14 da Lei nº 8.078/1990 10).

O tribunal estabelece a premissa de que a operadora de saúde pode fixar no contrato quais patologias estão cobertas, mas não pode eleger ou restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado pelo médico assistente do paciente:

• No julgamento do Agravo de Instrumento 38823106820258130000 em 2026, a 13ª Câmara Cível do TJMG assentou que é abusiva a exclusão de medicamentos ou procedimentos prescritos pelo profissional responsável, sob pena de esvaziamento da finalidade assistencial do contrato e violação ao direito à saúde 8.
• Na Apelação Cível 0052176-82.2010.8.13.0481 em 2024, a 16ª Câmara Cível do TJMG pontuou que cabe ao médico a definição do método a ser adotado para a obtenção do resultado pretendido, matéria não afeta ao arbítrio da seguradora/operadora 2.

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2. Tratamentos fora do rol da ANS e Lei nº 14.454/2022

Com o advento da Lei nº 14.454/2022, o TJMG tem afirmado que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) constitui referência básica, não taxativa:

• Na Apelação Cível 00178654320188130236 em 2025, a 15ª Câmara Cível do TJMG consignou que a ausência de previsão de procedimento no rol da ANS não desobriga a operadora quando comprovada a imprescindibilidade do tratamento prescrito pelo médico para a manutenção da saúde do paciente 4.

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3. Responsabilidade solidária em casos de urgência e emergência

Em situações de atendimento de urgência ou emergência (incluindo limitações geográficas indevidas e burocracias de intercâmbio):

• Na Apelação Cível 50268482020238130672 em 2026, a 15ª Câmara Cível do TJMG reconheceu a responsabilidade solidária entre a operadora e o hospital credenciado por falhas na prestação do serviço que impeçam ou atrasem a autorização de exames essenciais em contexto de urgência 3.

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4. Configuração do dano moral: in re ipsa versus controvérsia contratual

A caracterização do dano moral decorrente de negativa de cobertura no TJMG reflete dois panoramas:

1. Posicionamento majoritário (dano moral in re ipsa): A recusa ilegítima de cobertura médica necessária à preservação da saúde ou da vida gera abalo psicológico e aflição que ultrapassam o mero dissabor, caracterizando dano moral presumido, dispensada a prova concreta do prejuízo anímico.

   • Na Apelação Cível 50113301020238130439 em 2024, a 12ª Câmara Cível do TJMG fixou a tese de que a recusa indevida enseja reparação moral presumida (in re ipsa) 1.
   • No mesmo sentido, a 10ª Câmara Cível do TJMG, na Apelação Cível 52615426920228130024 em 2025, destacou que a injusta negativa interfere no bem-estar do paciente e de sua família, causando insegurança, angústia e aflição indenizáveis 9.

2. Mitigação por interpretação razoável do contrato: Em determinadas hipóteses, colegiados do TJMG afastam a indenização por dano moral se a negativa decorreu de divergência interpretativa jurídica razoável e fundamentada, sem que tenha havido agravamento clínico ou sofrimento desproporcional.

   • Na Apelação Cível 50125611320258130145 em 2026, a 4ª Turma Cível do Núcleo de Justiça 4.0 do TJMG entendeu que a recusa amparada em interpretação contratual juridicamente razoável pode, a depender das circunstâncias fáticas, não caracterizar dano moral autônomo 6.

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5. Parâmetros para arbitramento do quantum indenizatório

Para a quantificação da indenização moral, a jurisprudência mineira adota os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, sopesando:

• A gravidade da conduta e a essencialidade/urgência do procedimento;
• A extensão do sofrimento e vulnerabilidade do consumidor;
• A capacidade econômico-financeira do ofensor (funções compensatória e pedagógico-punitiva, vedando o enriquecimento sem causa) 5.

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Recomenda-se a conferência dos precedentes e dos fatos específicos do caso concreto antes da utilização em peças processuais.

O Tribunal de Justiça de Minas Gerais adota o entendimento de que a recusa indevida de cobertura para procedimentos, terapias ou medicamentos prescritos pelo profissional médico assistente constitui abusividade e falha na prestação do serviço, ensejando a imposição da obrigação de fazer ou o dever de ressarcimento integral das despesas suportadas pelo beneficiário. TJMG, Apelação Cível 1.0000.25.076160-8/001, Rel. Des. Evandro Lopes... TJMG, Apelação Cível 1.0000.25.395983-7/001, Rel. Des. Cláudia Maia,...

Nesse sentido, confira-se o entendimento do Tribunal de Justiça de Minas Gerais:

TJMG, Apelação Cível 1.0000.25.395983-7/001, Rel. Des. Cláudia Maia,...Abrir fonte

Apelação Cível 1.0000.25.395983-7/001 — TJMG, 14ª Câmara Cível, Rel. Des. Cláudia Maia, j. 29/01/2026

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MÉDICO. ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT). RECUSA INDEVIDA - DANO MATERIAL - REEMBOLSO INTEGRAL - DANO MORAL - CABIMENTO. - Em se tratando de contrato de prestação de serviços médico-hospitalares, sendo o procedimento médico indicado imprescindível para o tratamento de saúde do beneficiário, é absolutamente nula a cláusula que exclui o próprio objeto contratual. - O STJ firmou entendimento no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado para a cura dessas doenças, atribuindo como ilícita a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente. - Deve ser reconhecido o direito ao reembolso integral das despesas comprovadamente efetuadas pelo beneficiário em decorrência de recusa indevida do plano de saúde. - A negativa de cobertura de procedimento médico por parte de plano de saúde configura fato do serviço e gera dano moral indenizável, visto sua perniciosa repercussão nos direitos da personalidade do contratante. (TJMG - Apelação Cível 1.0000.25.395983-7/001, Relator(a): Des.(a) Cláudia Maia , 14ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 29/01/2026, publicação da súmula em 30/01/2026)

Ademais, a corte estadual consolida a orientação de que a negativa injustificada de cobertura extrapola o mero descumprimento contratual e gera dano moral indenizável, tendo em vista o agravamento da aflição psicológica e a violação aos direitos da personalidade do paciente diante da vulnerabilidade de seu estado de saúde. TJMG, Apelação Cível 1.0000.25.076160-8/001, Rel. Des. Evandro Lopes... TJMG, Apelação Cível 1.0000.22.122035-3/001, Rel. Des. Domingos Coelh...